Załącznik nr 1
WNIOSEK WYJAZDOWY
Po  czytelnym wypełnieniu formularza należy przekazać go do Kwestury.

Imię i nazwisko	Data  złożenia wniosku	

 PRACOWNIK  ⁯         DOKTORANT  ⁯        STUDENT  ⁯       INNA OSOBA (będąca stroną umowy cywilnoprawnej)  ⁯ 	

Nazwa i adres jednostki UW (pieczątka)					
		tel. służbowy	Fax	tel. prywatny	
			
	e-mail	
	Środek podróży:   samolot		  pociąg		   autobus		  prom		
	                   samochód - proszę wypełnić umowę			
Instytucja przyjmująca
(pełna nazwa, państwo)	
	
Cel wyjazdu	
	
Trasa i data podróży: 	
			. 	
Odlot, wyjazd z	przez	do (miejscowość, państwo)	dnia	
				
Powrót z (miejscowość, państwo)	przez	do (miejscowość docelowa), 	dnia	

	
	Źródła finansowania wyjazdu	Liczba	stawka	kwota	waluta 	
Bilety						
Wiza						
Dieta dojazdowa						
Diety pobytowe						
Diety hotelowe						
Inne koszty :
Wymienić jakie
1.
2.
3.						
		Zaliczka	łącznie:			

…………………………………
Podpis osoby wyjeżdżającej	

……………………………………………………….
Podpis, pieczęć pełnomocnika kwestora / kwestora 	

………………………………………….
Podpis, pieczęć  kierownika  jednostki	

Proszę o wypłatę zaliczki:  a) w kasie głównej UW	
	
w PLN                  
w walucie  …..     	
b) na konto	
	
w PLN                   
w walucie ….        	

w (nazwa i swift banku, imię i nazwisko właściciela konta, numer konta):

	
Z otrzymanej zaliczki zobowiązuję się rozliczyć w ciągu 14 dni od powrotu do kraju. Jednocześnie upoważniam Uniwersytet do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki z mojego wynagrodzenia lub innych należności lub stypendium.
Oświadczam, że posiadam ubezpieczenie kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków  na czas trwania wyjazdu. 

    .........................................................
podpis osoby wyjeżdżającej